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重疾险“确诊即赔”?你要清楚这些

2018-01-19 19:21:02 426

重疾险

近日,在阅读用户留言时,小诺君看到这样一条吐槽,说某重疾险根本就不是“确诊即赔”,请大家小心购买,千万别踩坑!小诺君突然感觉到,“确诊即赔”这个四个字可能迷惑了很多人,这里帮大家解释一下重疾险的确诊即赔。

1.png(用户吐槽)


重疾险“确诊即赔”?NO!


首先要纠正这个想法,很多人经常说重疾险是确诊就赔,其实这么说是不严谨的。

2007年以前,我国的重疾险市场并不规范,各家保险公司保障的重大疾病种类都不一样,甚至对各种疾病的定义、理赔标准也不一样。

后来中国保险业协会联合中国医师协会统一下发了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,根据《规范》要求,但凡叫重疾险的产品,必须包含6种疾病,除了这6种必保疾病,协会还统一规定了其他19种疾病的定义,加起来,共25种重疾的定义,无论名称还是释义,都是一模一样的。

所以,让我们先记住这个概念:

重疾险的疾病=6种必保疾病(行协统一规定)+19种其他疾病(行协统一规定)+其他疾病(保险公司自定义)

而且,保监会规定的25种重疾,理赔数量占到全部疾病理赔数量的95%以上,这些疾病,是重疾险的核心。

买过保险的都知道,保险合同才是理赔的重要依据,什么疾病什么情况下才会理赔,保险合同写得清清楚楚。按照重疾险合同的规定,这25种疾病的理赔可以分成三类:

  • 第一类:确诊即赔(1种)

  • 第二类:实施了某种手术才能赔(5种)

  • 第三类:达到某种状态才能赔付(19种)

2.jpg

1
确诊即赔

常见的癌症,只要临床诊断属于规定的癌症范畴,就可以在确诊后向保险公司提出理赔。

当然有一点要跟大家强调下,原位癌,以及条款规定的其他一些轻度癌症除外,属于轻症范畴,通常情况下重疾是不保的。

2
实施了某种手术才能赔

在重疾定义中,有部分病症定义里列出了治疗手段,只有采取了相关的治疗才能符合这些病症的理赔条件。

  • 比如重大器官移植术或造血干细胞移植术,是要已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术才符合理赔条件。

    造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

  • 还有冠状动脉搭桥术,指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

    冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

3
达到某种状态才能赔付

  • 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

  1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

  2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

  3. 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

所以再次提醒各位,重疾险怎么赔,到什么程度才会理赔,保险合同中会写的非常的清楚,请看清楚合同啊。

留言分析


“确诊即赔”,这种认知错在哪里?

让我们看一看被吐槽的这款产品保险金的申请:

3.jpg

被吐槽点是在第三条诊断证明书的材料的出具上。

这里各位要搞清楚的一点是,保险保什么主要要看保险条款的保险责任,这款保险的保险责任如下:

4.jpg

保险责任中明确写出,“由医院的专科医生确诊初次发生本和同所指的重大疾病”主要要求被保险人提供的是诊断证明书,以及其他根据在治疗过程中涉及的资料,出院小结只是其中之一,没出院甚至就没有住院治疗的不用提供,只需要达到合同条款规定的疾病定义,并提供所有能证明病情的医学资料即可。

所以留言的这位用户理解有点偏差,并没有完全理解保险合同。(这里再啰嗦一次,不明白就来问小诺,一定帮您解释清楚!)

重疾险的理赔


重疾险的理赔都需要注意那些方面呢?

重疾险理赔需要注意以下三点:

01

确诊

客户预感到自身身体状况异常时,一般都会先到保险公司指定的医院(一般要求二级以上公立医院)就诊。

就诊的过程中,医院根据检查结果,会对客户的身体状况进行诊断,得出是否患有重大疾病的结论,即确诊。医院确诊会开具诊断证明书,诊断证明书十分重要,属于保险理赔必备的材料。

02

报案

客户在就诊后需要拨打保险公司客服的电话,向保险公司报案保险公司接到报案以后,会详细说明理赔所需资料及理赔流程。

此外,目前很多保险公司的重疾险也提供就诊绿色通道、二次诊断等医疗服务,客户在报案的同时也可以向保险公司咨询了解是否可以获得以上医疗服务。

03

备齐相关资料,申请理赔

重疾险的理赔,一般需要以下材料:

1.理赔申请书

2.诊断证明书、病历、出院小结/住院小结、与确诊病情相关的病理、化验、影像等检查报告

3.被保险人身份证明文件、银行账户(一般需提交银行卡复印件)

4.如果重大疾病理赔是由意外事故引起,还需要提供公安机关关于意外事故的相关证明文件(如交通事故证明)

当客户按照保单中所规定的材料备齐后,情况属实,保险公司会按照保险合同予以理赔。

所以,客户如果身患重疾,只要迅速与保险公司取得联系,准备好相应的材料,经保险公司核实不属于除外责任情况,是可以得到保险公司的及时理赔的。


小结


看完过分析大家现在应该清楚这样几点:

  1. 重疾险“确诊即赔”这种说法是不严谨的,不同的疾病类型是有不同的理赔要求的。

  2. 即使是同样的重疾险病种,但保障范围还是有所差别的,所以在购买重疾险时,不仅要看重疾险的病种数目,还要看其保障的具体病种、对疾病的界定和诊断标准。

  3. 小诺建议大家在保费、责任相差不大的情况下,尽量选择理赔条件宽松的产品,以免出现有病不能赔的情况。


由于这部分内容较为专业,有不懂的问题,欢迎向小诺咨询哦。


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